Programa de incentivo de la actividad física apoyado con contadores de pasos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica / A program of physical activity enhancement using pedometers in chronic obstructive pulmonary disease

Introducción: La actividad física diaria está reducida en la EPOC lo que se asocia a una mayor morbimortalidad. La indicación médica de caminar más se ha demostrado poco eficaz y, en nuestro medio, se desconoce el beneficio del uso de los contadores de pasos en la EPOC. Objetivo: Determinar el efecto de los contadores de pasos para incentivar la actividadfísica en la EPOC. Método: 55 Pacientes con EPOC fueron incorporados a un programa de tres meses destinado a aumentar su actividad física y fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: en uno el paciente autocontroló su actividad con un contador de pasos (grupo experimental) y en el otro se siguió el manejo habitual (grupo control). Al comienzo y al final del estudio se realizaron las siguientes mediciones: promedio de pasos caminados por día medidos en una semana, espirometría, caminata de seis minutos (C6M), disnea con escala de la Medical Research Council Modificada (mMRC) y calidad de vida mediante cuestionario de Saint George (SGRQ) y COPD Assessment Test (CAT). Resultados: 69 por ciento de los pacientes eran hombres, edad promedio 68 años, VEF1ICVF = 55 por ciento, VEF(1)63 por ciento predicho. El grupo experimental (n = 29) y el control (n = 26) presentaron características basales comparables. El grupo experimental presentó una diferencia significativa en el incremento de los pasos por día en comparación con el grupo control (mediana de 2073,5 versus -68, p < 0,001). También hubo diferencia en la reducción del componente síntomas del SGRQ (promedio de -9,65 versus 0,05 puntos, grupo experimental versus control, p = 0,048). Conclusión: Un programa de incentivo de la actividad física apoyado con contadores de pasos es útil para incentivar la actividad física en la EPOC.

Introduction: The level of daily physical activity is reduced in COPD and has a negative effect on the morbidity and mortality of this condition. Usual advice is not sufficient to reverse the sedentary condition. Pedometers are widely used but their effects in COPD have not been tested in our country. Aim: To determine the effect of pedometers on physical activity in COPD patients. Method: 55 COPD patients were recruited for a 3 months individual program promoting daily physical activity enhancement and were randomly assigned either to a pedometer-based program (experimental group) or to usual care (control group). At the beginning and at the end of the intervention period we measured the average daily steps over one week, exercise capacity using the six-minute walking test (6MWT), the MMRC dyspnoea score, the Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) and the COPD assessment Test (CAT) to estimate quality of life. Results: 69% of the subjects were male, mean age 68 years, mean FEV1IFVC 55%, mean FEV163% of predicted value. Experimental (n = 29) and control group (n = 26) had comparable baseline characteristics. There was a significant difference in the increase of steps/day in the experimental group in comparison with the control group (median value = 2073.5 versus -68, p < 0.001). Also, a significant difference was observed in the symptoms subscale score of the SGRQ (reduction of 9.65 versus 0.05points, experimental versus control group, p = 0.048). Conclusions: Pedometers are a useful tool to increase physical activity level in COPD.

Traqueostomía en el paciente crítico / Tracheostomy in the critical patient

Tracheostomy has evolved from a complex surgical intervention traditionally performed in the operating room, to a bedside procedure that can be done in the Intensive Care Unit, through a percutaneous approach. Percutaneous tracheostomy has proven to be as safe as open surgical tracheostomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation; therefore it seems to be a more suitable approach for these patients because it avoids the need of mobilizing patients outside their units and is performed in less time. Ciaglia Blue Rhino technique is the most widespread method of percutaneous dilatational tracheostomy, and exhibits an adequate safety profile. Fiberoptic bronchoscopy assistance and preliminary cervical ultrasound examination in selected patients improve the safeness of the procedure. Currently, the available evidencestrongly suggests that achieving an early tracheostomy may shorten mechanical ventilation days and stay in the Intensive Care Unit, but a decline in ventilator-associated pneumonia incidence and overall mortality reduction remains to be proven. In hands of an experienced intensivist, relative contraindications should not be an impediment to perform a percutaneous tracheostomy, since it can be performed safely even in high risk critically ill patients. Recently completed studies and those close to be finished, will provide interesting data on this significant topic.

Traqueostomía percutánea en la Unidad de Cuidados Intensivos / Percutaneous dilatational tracheostomy in the Intensive Care Unit

El desarrollo de las diversas técnicas de traquesotomía percutánea ha facilitado la ejecución de este procedimiento en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, y ha demostrado ser tanto o más seguro que la traqueostomía abierta en este grupo de enfermos. La traqueostomía percutánea ofrece beneficios adicionales, evitando la necesidad de movilizar a los pacientes a pabellón, acelerando su ejecución y mejorando la utilización de los recursos. En la actualidad la traqueostomía percutánea realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos constituye el abordaje de elección para los pacientes críticos. La técnica de Ciaglia Blue Rhino es la modalidad de traqueostomía percutánea por dilatación más difundida a nivel mundial y la que presenta el mejor perfil de seguridad. La asistencia fibrobroncoscópica mejora la seguridad del procedimiento. Algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de una evaluación previa con ecodoppler cervical. En la actualidad, la evidencia disponible sugiere fuertemente que la realización de una traqueostomía temprana puede reducir los días de ventilación mecánica y la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo aún quedan dudas sobre su verdadero impacto en la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y en la reducción de la mortalidad. En manos de un intensivista experimentado las contraindicaciones relativas clásicas no deberían ser un impedimento para la realización de una traqueostomía percutánea, ya que puede ser practicada con seguridad incluso en pacientes críticos de alto riesgo.

The development of various techniques of percutaneous dilatational tracheostomy has facilitated the implementation of this procedure in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Percutaneous dilatational tracheostomy provides additional benefits by avoiding the need to mobilize patients to the operating room, speeding implementation and improving resource utilization. Percutaneous dilatational tracheostomy has proven to be as safe as open surgical tracheostomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation; therefore it seems to be a more suitable approach for these patients. Ciaglia Blue Rhino technique is the most widespread method of percutaneous dilatational tracheostomy around de world and which has the best safety profile. Fiberoptic bronchoscopy assistance and preliminary cervical ultrasound examination in selected patients improve the safety of the procedure. Currently, the available evidence strongly suggests that performing an early tracheostomy may shorten the duration of mechanical ventilation and length of stay on the Intensive Care Unit. However, there are still doubts about its real impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia, and in reducing mortality. In hands of an experienced intensivist relative contraindications should not be an impediment to perform a percutaneous dilatational tracheostomy, since it can be performed safely even in high risk critically ill patients.

Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica en pacientes críticos de alto riesgo: seguridad de las indicaciones extendidas / Percutaneous dilatational tracheostomy with fiberoptic bronchoscopy assistance in high-risk critically ill patients

Introducción: La traqueostomía percutánea (TP) por dilatación es el método de elección en pacientes críticos que requieren la instalación de una traqueostomía. Sin embargo, una proporción importante de pacientes presentan habitualmente una o más contraindicaciones relativas para la realización de este procedimiento. Objetivo: Comparar la incidencia de complicaciones perioperatorias asociadas a la TP con la técnica de Ciaglia Blue Rhino y asistencia fibrobroncoscópica en pacientes críticos de alto riesgo versus pacientes críticos de bajo riesgo. Pacientes y Método: Se evaluaron en forma prospectiva 180 pacientes sometidos a una TP electiva debido a ventilación mecánica prolongada. Todas las TP fueron realizadas en la Unidad de Pacientes Críticos por un intensivista experimentado en el procedimiento y mediante un abordaje estandarizado. Se registraron variables demográficas, APACHE II, días de ventilación mecánica antes de la TP y la tasa de complicaciones perioperatorias. Resultados: La incidencia de complicaciones operatorias para los pacientes de alto y bajo riesgo fue 4,5 por ciento (3/67) y 5,2 por ciento (6/114), respectivamente (p = 0,81). No se registraron complicaciones operatorias graves, ni muertes asociadas al procedimiento. La incidencia de complicaciones postoperatorias fue 3 por ciento (2/67) para los pacientes de alto riesgo vs. 2,6 por ciento (3/114) para los pacientes de bajo riesgo (p =0,89). La incidencia global de complicaciones perioperatorias fue 7,5 por ciento (5/67) y 7,9 por ciento (9/114) para los pacientes de alto y bajo riesgo, respectivamente (p = 0,92).Conclusión: La TP por dilatación con la técnica de Ciaglia Blue Rhino modificada y asistencia fibrobroncoscópica es segura en pacientes críticos de alto riesgo, cuando es realizada por un intensivista experimentado mediante un abordaje estandarizado.

Background: Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) is the method of choice in critically ill patients requiring the installation of a tracheostomy. However, a significant proportion of patients usually have one or more relative contraindications for this procedure. Objective: To compare the incidence of perioperative complication of PDT with the modified Ciaglia Blue Rhino technique and fiberoptic bronchoscopy assistance in high-risk critically ill patients versus low-risk critically ill patients. Patients and Methods: We prospectively evaluated 180 patients undergoing an elective PDT due to prolonged mechanical ventilation. All of the PDT were performed in the Critical Care Unit for an intensivist experienced in the procedure, using a standardized approach. We recorded demographic variables, APACHE II, days of mechanical ventilation before the PDT and the rate of perioperative complications. Results: The incidence of operative complications for patients high and low risk was 4.5 percent (3/67) and 5.2 percent (6/114), respectively (p =0.81). There were no serious operative complications or deaths associated with the procedure. The incidence of postoperative complications was 3 percent (2/67) for high risk patients vs 2.6 percent (3/114) for low risk patients (p=0.89). The overall incidence of perioperative complications was 7.5 percent (5/67) and 7.9 percent (9/114) for patients at high and low risk, respectively (p =0.92). Conclusions: PDT with the modified Ciaglia Blue Rhino technique and fiberoptic bronchoscopy assistance is safe in critically ill patients at high risk, when performed by an experienced intensivist using a standardized approach.

Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica: evaluación prospectiva de 100 casos consecutivos y revisión de la literatura / Fiberoptic bronchoscopy assisted percutaneous tracheostomy: report of 100 patients

Background: Development of percutaneous techniques for tracheostomy have facilitated its implementation in the intensive care unit (ICU). Aim: To evaluate the safety of performing percutaneous tracheostomy (PT) using the Ciaglia Blue Rhino thechnique with fiberoptic bronchoscopy assistance in patients with prolonged mechanical ventilation. Patients and methods: Prospective evaluation of 100 consecutive patients aged 62±16 years (38 women) subjected to percutaneous tracheostomy. AU the procedures were performed in the ICU. Demographic variables, APACHE II, days of mechanical ventilation before PT, operative and post operative complications were recorded. Results: Mean APACHE II score was 20±3. Patients required on average 16±7 days of mechanical ventilation before PT. Eight patients (8 percent) had operative complications. One had an episode of transitory desaturation, one had a transitory hypotension related to sedation and six had mild bleeding not requiríng transfusión. No patient required conversión to surgical tracheostomy. Four patients (4 percent) presentedpost operative complications. Two had a mild and transitory bleeding ofthe ostomy and two had a displacement ofthe cannula. No other complications were observed. Conclusions: PT using the Ciaglia Blue Rhino technique with fiberoptic bronchoscopy assistance is a safe procedure that can be performed in the ICU by trained intensivists.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Parte II: tratamiento / Chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Part II: treatment

EPOC is a chronic irreversible illness capable of seriously damaging the quality of life, once confirmed the diagnosis, the treatment should be standardized. It proposes a phased approach to the treatment program that includes a withdrawal of smoking. The short-acting bronchodilators are listed as symptomatic therapy, the action long have been associated with a decrease in the number of exacerbations, so it can be used in moderate and severe COPD. The use of glucocorticoids inhalation is justified in severe COPD with more than three exacerbations per year. The chronic home oxygen therapy increases life expectancy in patients with stablehypoxemia, especially if they report an cor pulmonale. In the case of exacerbation of COPD is important to assess the need for hospitalization, if necessary, in addition to bronchodilatortherapy should be added antibiotics and corticosteroids.

Guía clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): parte I: diagnóstico / Clinical guideline of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): part I: diagnosis

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by the presence of chronic obstructive and poorly reversible airway obstruction secondary to an abnormal inflammatoryreaction mainly against the smoke snuff. This is an entity that is often underdiagnosed and that his diagnosis and staging requires the realization of a spirometry which should show varyingdegrees of obstruction to expiratory flow. In the clinical assessment is important to establish the magnitude of smoking, as well as the intensity of the designs and its progression. If thesmoking does not disclose the bronchial obstruction must questioning about other pollutants, especially intradomiciliary with exposure to wood smoke. This first part of the guide discusses the clinical diagnostic criteria assessing the severity and criteria for referral of COPD.

Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en un hospital clínico: Asociación con co-morbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad / Etiology of ventilator-associated pneumonia in a university hospital: Association with comorbidity, previous use of antibiotics and mortality

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a complication with an increased risk of morbidity and mortality. Inadequate antibiotic treatment is a risk factor of mortality which can be improved. For this reason it is important to know the local etiology of VAP. During a one year-period we investigated the etiology of VAP in a teaching hospital. Forty eight VAP were included, of which 19 were women. The median age was 59.5 (range 17-91 years), twelve VAP were early onset. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was the main microorganism isolated, regardless of timing of diagnosis of VAP, followed by polimicrobial etiology, Acinetobacter sp and P. aeruginosa. Etiology was not associated with comorbidity; however previous antibiotic use was related with MRSA and polymicrobial etiology. Mortality was 35 percent and was mainly associated with P. aeruginosa isolation. Conclusion: MRSA was the main cause of VAP regardless of the timing of its occurrence.

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una complicación relacionada con un aumento de morbilidad y mortalidad. Dentro de los factores de mal pronóstico, el tratamiento antimicrobiano inadecuado es una de las variables que puede corregirse. Para esto debe conocerse la etiología institucional de la NAVM. Durante un año se recopilaron las NAVM con documentación microbiológica en un hospital universitario. En total, 48 neumonías fueron incluidas, 19 en pacientes femeninas, la mediana de la edad fue de 59,5 años (rango 17-91), 12 de ellas precoces. Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) fue el principal agente involucrado, independiente del momento de su génesis, seguido por la etiología polimicrobiana, Acinetobacter sp y Pseudomonas aeruginosa, en ese orden. La etiología no se asoció con la existencia de co-morbilidad, el uso previo de antimicrobianos se asoció con la presencia de MRSA y etiología polimicrobiana. La letalidad fue de 35 por ciento y se relacionó, principalmente, con la presencia de P. aeruginosa. Conclusión: La principal causa de NAVM en esta experiencia fue SAMR, independiente del momento evolutivo de su ocurrencia.

Transplante pulmonar / Lung transplant

The lung transplant is a choice for advanced pulmonary disease witch life’s expectation is under two years. Single or bilateral lung transplantation indications depend of underlying lung disease and donors availability. Currently the immunosuppressant therapy has three kinds of drugs including calcineurin inhibitors, purines synthesis inhibitors and corticosteroids. Early complications of lung transplantation are mainly reperfusion injury, anastomosis dehiscence and infections. Acute transplant rejection is a complication during the first year, the diagnosis requires bronchoscopy with bronchoalveolar lavage and trasnbronchial biopsy that helps to exclude pulmonary infections. Bronchiolitis obliterans is a late complication. 1-year and 5-year survival are 78% and 48% respectively.

Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad / Treatment of community-acquired pneumonia in adults

Appropriate antibiotic treatment reduces the duration of symptoms associated to pneumonia, the risk of complications and mortality. In most cases, it is not possible to identify the etiologic agent so antibiotic treatment is empirically prescribed. In Chile, one third of Streptococcus pneumoniae strain isolates has diminished susceptibility to penicillin; in-vitro erythromycin resistance is about 10-15% and cefotaxime resistance 2-10%. It is recommended to classify patients with community acquired pneumonia in four risk categories: Group 1: patients under 65 years without co-morbidities, in ambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin 1 g TID, 7 days. Group 2: patients over 65 years and / or co-morbidities, in ambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin/clavulanate 500/125 mg TID or 875/125 mg BID, or cefuroxime 500 mg BID, 7 days. Group 3: patients admitted to general wards with criteria of moderate severity. Treatment: ceftriaxone 1-2 g once a day or cefotaxime 1 g TID, IV, 7-10 days. Group 4: patients with severe CAP that must be interned into ICU. Treatment: ceftriaxone 2 g once a day or cefotaxime 1 g TID, IV, associated to erythromycin 500 QID, levofloxacin 500-1.000 mg once a day, or moxifloxacin 400 mg/once a day, IV, 10-14 days. In the presence of allergy to or treatment failure with betalactam drugs and/or positive serology for Mycoplasma, Chlamydia or Legionella sp it is recommended to add: erythromycin 500 mg QID, IV or oral, oral clarithromycin 500 mg BID, or oral azythromycin 500 mg once a day.

El tratamiento antimicrobiano apropiado reduce la duración de la sintomatología asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayoría de los casos, no es posible identificar el agente microbiológico que ocasiona la infección y por esto el tratamiento antibacteriano se prescribe en forma empírica. En Chile, un tercio de las cepas de Streptococcus pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina; mientras que la resistencia a eritromicina fluctúa entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. Se recomienda clasificar a los pacientes con neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo: Grupo 1: pacientes bajo 65 años de edad, sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Tratamiento: amoxicilina 1 gramo cada 8 horas vía oral durante 7 días. Grupo 2: pacientes sobre 65 años de edad y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Tratamiento: amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, o cefuroxima 500 mg cada 12 horas vía oral durante 7 días. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Tratamiento: ceftriaxona 1-2 g/día o cefotaxima 1 g cada 8 horas EV durante 7-10 días. Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la UCI. Tratamiento: ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 1 g cada 8 horas EV asociado a eritromicina 500 mg cada 6 h, levofloxacina 500-1.000 mg/día, o moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días. En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes b-lactámicos y/o serología positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp se recomienda agregar: eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o azitromicina 500 mg/día VO.

Neumonía asociada a ventilación mecánica: enfoque actual / Pneumonia associated with mechanical ventilation: current approach

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la complicación infecciosa más importante que afecta a los pacientes conectados a ventilación mecánica con una mortalidad que fluctúa entre 30 a 70 por ciento. La falta de especificidad del diagnóstico clínico puede inducir a un sobretratamiento de la NAVM, de modo que es imprescindible la toma de muestras respiratorias para cultivo y que éste debe ser cuantitativo, resultados por debajo de los límites sugeridos no descartan necesariamente el diagnóstico pero lo hacen menos probable y permite ajustar el tratamiento antibiótico e incluso acortar los plazos de antibioterapia. Muchos factores han sido asociados a una mayor mortalidad de la NAVM, no obstante, el tratamiento antibiótico inadecuado y el retraso en su inicio son los únicos factores que pueden ser modificados para reducir su mortalidad. El tratamiento antibiótico debe ser empírico y tradicionalmente se basa en los días de ventilación mecánica, considerándola precoz si ocurre los primeros cuatro días. Este enfoque puede ocasionar hasta 30 por ciento de tratamientos antibióticos inadecuados. Por este motivo se ha introducido el concepto de terapia de desescalamiento que implica un esquema antibiótico empírico de amplio espectro que se ajusta posteriormente de acuerdo a los hallazgos microbiológicos.

Neumonía comunitaria severa: diagnóstico, pronóstico y pautas terapéuticas / Community acquired pneumonia: diagnosis, prognosis and therapeutic guidelines

Neumonía comunitaria es una enfermedad vista en todas las edades y que demanda importantes recursos de salud. La mortalidad promedio es de 13 por ciento que llega al 50 por ciento en los pacientes de las unidades críticas a pesar de la importante navegación, más del 50 por ciento de los casos queda sin resolver su real agente patógeno, y en las décadas pasadas se han tratado de uniformar su manejo, se han propuesto en cambio en la clasificación de la neumonía típica y atípica debido a la poca utilidad de algunas. Además que consideran los problemas de edad, riesgo y patología asociada. El Streptococo neumonía sigue siendo el germen más permanente. El presente artículo revisa los factores de mayor riesgo asociado a la evolución de la neumonía

Daño pulmonar con amiodarona y su seguimiento con la prueba de permeabilidad alvéolo-capilar con T c99m-DTPA: comunicación en dos casos / Pulmonary damage due to amiodarone and it follow up through alveolar-capillary permeability test: report of 2 cases

La amiodarona es una potente droga antiarrítmica de importante uso en nuestro medio, caracterizada por su prolongada vida media de eliminación. Se le ha descrito una reacción adversa pulmonar que se manifiesta como una enfermedad difusa, intersticial y/o alveolar, con una incidencia promedio de 5 a 7 por ciento de los casos. Esta alveolitis presenta una importante complejidad diagnóstica, tanto por la multiplicidad de diagnósticos diferenciales, como por la ausencia de una prueba específica y precoz. Se presentan dos casos de alveolitis por amiodarona cuyo diagnóstico y seguimiento se realizó con la prueba de Tc99m-DTPA. Esta prueba resultó significativamente disminuida (menos del 50 por ciento del valor normal) en el momento del diagnóstico y se mantuvo anormalmente baja por tiempo prolongado a pesar del tratamiento esteroidal. Se discuten algunos aspectos de esta prueba radioisotópica y sus alcances diagnósticos y de seguimiento en el daño pulmonar unducido por amiodarona